過誤申立と返戻の手順｜同月過誤・通常過誤の違いと入金への影響
結論（この記事でわかること）
ミナ加算の区分を間違えて請求していたことが分かりました。もう入金されています。どう直せばいいですか？
ジムチョー入金後の訂正は過誤という手続きになるんだ。保険者に取下げを申し立てて、国保連が取り消してから再請求する。同月過誤か通常過誤かで翌月の入金が大きく変わるから、申立の前に保険者に確認しよう。
ミナ同月過誤と通常過誤で、入金がそんなに違ってくるんですか？
ジムチョー通常過誤だと、取り下げた分が翌月の入金から丸ごと引かれるんだ。月400万円の通所で1ヶ月分なら、国保連から入る保険給付分の約360万円が減って、正しい額が入るのはさらに1ヶ月後になるよ。
請求の誤りは、入金前なら返戻、入金後なら過誤で処理する。返戻は国保連が差し戻すので翌月に再請求すればよい。過誤は事業所が保険者（市町村）に「取下げ」を申し立て、国保連が一度取り消してから再請求する。
過誤には2種類ある。
| 種類 | 仕組み | 資金への影響 |
|---|---|---|
| 同月過誤 | 取下げと再請求を同じ月に審査し、差額だけを調整 | 差額分のみ。入金の遅れはほぼない |
| 通常過誤 | 取下げだけを先に処理し、翌月以降に再請求 | 取下げた分が丸ごと翌月の入金から引かれ、再請求分は翌々月に入る |
通所介護で月400万円（10割）の請求のうち、加算の算定ミスで1ヶ月分を取り下げると、通常過誤では国保連からの翌月の入金が保険給付分の約360万円（利用者負担を1割として）減り、正しい額が入るのはさらに1ヶ月後になる。同月過誤なら差額の数万円だけ。どちらになるかは保険者の運用で決まるので、申立前に確認する。
返戻・保留・過誤の違い
ミナ返戻と過誤は何が違うんですか？
ジムチョー起こす側とタイミングが違うんだ。返戻は国保連が入金前に差し戻すもので、翌月に再請求すれば済む。過誤は入金後に事業所が自分で取り下げるものだよ。
ミナ入金前に止まるものには保留もありますよね。返戻とは違うんですか？
ジムチョー保留は、明細書に誤りはないのに、ケアマネ事業所の給付管理票が出ていないか返戻になっていて、支払が止まっている状態なんだ。期間内に給付管理票が出れば、明細書を出し直さなくても支払われるよ。
| 区分 | 誰が起こすか | 段階 | 事業所の対応 |
|---|---|---|---|
| 返戻 | 国保連（審査でエラー） | 入金前 | 原因を直して翌月に再請求 |
| 保留 | 国保連（給付管理票の提出待ち） | 入金前 | 明細書に誤りはないが、給付管理票が未提出か返戻のため止まっている。期間内に給付管理票が出れば支払われ、明細書の出し直しは要らない。保留の有無と期間は国保連ごとに違い、他の都道府県の被保険者の分は返戻になる |
| 過誤 | 事業所（誤りに気づいて自ら取下げ） | 入金後 | 保険者に過誤申立、取消後に再請求 |
返戻は「エラーコード」で理由が分かる。加算に関する返戻の多くは、体制届と請求データの不一致（届出をしていない加算を請求、届出の区分と違う区分で請求）か、算定要件の月内回数超過（口腔機能向上加算を月3回請求など）が原因になる。受給者台帳に利用者が載っていない場合（被保険者番号の誤り、認定の新規申請中など）も、保留ではなく返戻（エラーコード12P0など）になる。変更・更新の申請中は12PAで返戻になる。コードごとの理由と直し方は国保連の返戻・エラーコード一覧にまとめた。
過誤申立の流れ
ミナ過誤申立書は、どこに出せばいいんですか？
ジムチョー国保連ではなく、利用者の保険者の市町村に出すんだ。締切は多くが毎月10日前後だから、誤りが分かったら先に正しい単位数を確定させておこう。
| 順番 | 作業 | 担当 | 期限・帳票 |
|---|---|---|---|
| 1 | 誤りの内容を特定し、正しい単位数を確定 | 請求担当 | 請求明細の控え、サービス提供記録 |
| 2 | 同月過誤と通常過誤のどちらで処理するか保険者に確認 | 事務長 | 電話または保険者のページ |
| 3 | 過誤申立書を保険者に提出 | 事務長 | 保険者の様式。締切は多くが毎月10日前後 |
| 4 | 保険者が国保連に過誤データを送信 | 保険者 | 毎月15〜16日頃 |
| 5 | 国保連が取消処理をして、過誤決定通知書を送付 | 国保連 | 申立の翌月 |
| 6 | 正しい内容で再請求 | 請求担当 | 同月過誤なら申立と同じ月、通常過誤なら取消後 |
| 7 | 入金と返金の突合 | 経理 | 支払決定額通知書 |
過誤申立書の様式名、締切日、同月過誤ができるかどうかは保険者（市町村）ごとに違う。利用者の保険者が複数ある事業所は、保険者ごとに様式・締切・同月過誤の可否を一覧にしておく。通常過誤のあとの再請求は、介護給付費過誤決定通知書で取下げが済んだことを確かめてから出す。取下げが決まる前に出すと、重複（エラーコードANN4）で返戻になる（国保中央会の手引）。再請求の期限は保険者に確かめておく。
ミナ取消が済んだあとの再請求は、急がなくても大丈夫ですか？
ジムチョー取消が済んだかどうかは、過誤決定通知書で確かめてから出そう。決まる前に出すと、重複で返戻になってしまうからね。通常過誤なら正しい額の入金もそれだけ遅れるから、確かめたら早めに出しておこう。
資金繰りへの影響（計算例）
通所介護、月400万円（10割）の事業所で、サービス提供体制強化加算の区分を誤って3ヶ月分（Ⅱで請求すべきところをⅠで請求。差額は月26,400円）過誤申立する場合。国保連から入るのは保険給付分なので、利用者負担を全員1割として、10割の9割で計算する（1ヶ月分の保険給付は360万円）。
| 処理 | 翌月の入金の変化 | 正しい額の入金 |
|---|---|---|
| 同月過誤 | 3ヶ月分の差額79,200円（10割）のうち、保険給付分の71,280円が引かれるだけ。残りの7,920円は利用者負担の払い過ぎで、利用者との精算になる | 同じ月に調整済み |
| 通常過誤 | 取り下げた3ヶ月分の保険給付の全額（360万円 × 3ヶ月 = 約1,080万円）が翌月の入金から引かれる | 再請求分は翌々月に入金 |
通常過誤では、翌月の入金が1ヶ月分の売上を超えてマイナスになり、その月の人件費を手元資金で払うことになる。過誤申立は「いつ・いくら引かれるか」を先に資金繰り表に入れてから出す。国保連入金カレンダー・資金繰りシミュレーターで入金月を確認できる。
サービス提供体制強化加算ⅠとⅡの差額（1日4単位 × 延べ利用者数）は例。過誤で取り下げる単位は明細書単位（利用者・月ごと）なので、加算1つの訂正でもその利用者のその月の明細書全体を取り下げて出し直すことになる。
ミナ通常過誤だと、翌月の入金が3ヶ月分まるごと引かれるんですか。差額は8万円なのに。
ジムチョー取下げは明細書単位だから、加算だけ直す場合でも利用者・月ごとの明細を丸ごと取り下げることになるんだ。だから申立の前に「いつ・いくら引かれるか」を資金繰り表に入れておこう。
ミナ約1,080万円も引かれたら、翌月の入金はマイナスになってしまいますね。
ジムチョーそうなんだ。1ヶ月分の売上を超えて引かれるから、その月の人件費は手元の資金で払うことになるよ。同月過誤なら差額の保険給付分71,280円だけで済むから、どちらで扱われるかで資金繰りがまるで変わるんだ。
返戻の処理手順
| 順番 | 作業 | 担当 | 帳票 |
|---|---|---|---|
| 1 | 国保連の審査結果（返戻一覧）を確認。エラーコードを読む | 請求担当 | 返戻通知（伝送で受信） |
| 2 | 原因を分類（体制届の不一致、受給者情報の誤り、回数超過、他事業所との重複） | 請求担当 | 返戻管理表 |
| 3 | 体制届の不一致なら届出の状況を確認し、必要なら変更届 | 事務長 | 体制等状況一覧表 |
| 4 | 受給者情報の誤り（12P0など）なら被保険者証で確かめ、誤りがなければ保険者に照会。給付管理票との不一致なら居宅介護支援事業所に確認 | 請求担当 | 被保険者証の写し、給付管理票 |
| 5 | 翌月10日までに再請求（月遅れ請求として） | 請求担当 | 請求明細 |
| 6 | 返戻額を資金繰り表の入金予定から減らし、翌々月に移す | 経理 | 資金繰り表 |
ミナ返戻の原因が体制届の不一致だったら、請求担当が直して再請求すれば済みますか？
ジムチョー体制届の不一致なら、事務長が届出の状況を確かめて、必要なら変更届を出すところからなんだ。原因によって担当が変わるから、返戻管理表に担当も書いておこう。
返戻の再請求には期限がある。サービス提供月から2年を過ぎると請求権が時効になる。年度をまたいだ返戻は翌年度の実績に混ざるので、処遇改善加算の実績報告では元のサービス提供月に戻して集計する。
時効の起算日は「サービス提供月の翌々々月の1日」で、そこから2年（東京都国保連の案内）。4月分なら7月1日から数えて2年後の6月末までに請求しないと請求できなくなる。査定で一部支払いがあった明細書は、支払日に時効が中断する。
ミナ3月分の返戻を5月に再請求した場合、処遇改善加算の実績はどちらの月で数えるんですか？
ジムチョー元のサービス提供月の3月に戻して集計するんだ。そのままだと翌年度の実績に混ざって、加算総額の集計から漏れてしまうよ。実績報告の前に、返戻管理表で年度をまたいだものを拾っておこう。
よくあるつまずき
ミナ返戻の再請求は、来月の請求と一緒に出せばいいんですよね？
ジムチョー翌月10日までに、月遅れ請求として出そう。放置すると入金が1ヶ月ずつ遅れるし、2年で時効になってしまう。返戻管理表に「再請求月」を書いておくといいよ。
ミナ過誤申立の締切を1日でも過ぎてしまった場合は、どうなりますか？
ジムチョー翌月の処理に回るんだ。通常過誤なら入金が減る月も1ヶ月後ろにずれて、資金繰りが読みにくくなるよ。締切は保険者ごとに控えておこう。
- 返戻を翌月に再請求せず放置する。再請求のたびに入金が1ヶ月遅れる。返戻管理表で「再請求月」を管理し、翌月に必ず出す
- 過誤申立の締切を過ぎる。保険者の締切（10日前後）を過ぎると翌月の処理になり、通常過誤なら入金の減少が1ヶ月後ろにずれる。資金繰りが読めなくなる
- 同月過誤ができる保険者なのに通常過誤で出す。取り下げた分が丸ごと翌月の入金から引かれる。申立前に保険者に同月過誤の可否を確認する
- 加算の過誤で明細書全体を取り下げる。過誤は明細書単位なので、加算だけを直す場合も利用者・月ごとの明細書を丸ごと取り下げて再請求する。取り下げる件数と金額を把握してから申し立てる
- 返戻の原因を請求担当だけで処理する。体制届の不一致は事務長、受給者情報は保険者、給付管理票はケアマネジャーとの確認が要る。返戻管理表に担当を書く
- 年度末の返戻を処遇改善加算の実績に反映しない。3月分の返戻を5月に再請求すると、加算総額の集計から漏れる。実績報告では元の月に戻す
経理・管理側の視点
ミナ経理としては、返戻や過誤のどこを見ておけばいいでしょう。
ジムチョー入金がいつ減って、いつ戻るかだね。返戻率2%なら、毎月2%少なく入って翌月に2%多く入る状態が続くから、その振れを資金繰り表に織り込んでおこう。
返戻と過誤は、金額そのものより入金のタイミングを狂わせることで経営に効く。返戻率2%の事業所は、毎月の入金が2%少なく、翌月に2%多い状態が続く。この振れは資金繰り表に織り込んでおけば問題にならないが、通常過誤のような一時的な大きな減額は、賞与月と重なると資金ショートになる。
返戻管理表と過誤申立の一覧を経理が持ち、「翌月の入金がいくら減るか」を月次で確認する。返戻の原因別の件数を追うと、体制届の管理か受給者情報の確認かどちらを直せばよいかが見える。
ミナ返戻管理表と過誤申立の一覧を経理でも持って、翌月の入金がいくら減るかを見るんですね。
ジムチョー金額そのものより、入金のタイミングが狂うことが効くんだ。通常過誤が賞与月と重なると資金ショートになりかねないからね。
出典
記事中の計算例は概算です。実際の算定・請求は自治体および国保連への確認が必要です。制度に関する記述は執筆時点の情報に基づきます。